Mucho importa para que la verdad de la historia se crea poder decir: ví, oí, díjome, díjete.

Pedro Ribadeneyra. Carta al Padre González Davila, 1577

Las ideas son como las pulgas: saltad de unos a otros pero no pican a todos.

Bernard Shaw

Avivamos los recuerdos, ordenamos las vivencias y cruzamos el océano Atlántico. El destino es Filadelfia y Nueva York. La historia comienza en el año 1960. Charles Kelman acaba de finalizar su residencia en una institución con gran tradición oftalmológica: el Wills Eye Hospital. Kelman se encuentra con que el modo convencional de operar una catarata en esa época era, más o menos, el siguiente:

• Anestesia general
• Incisión corneal o limbar de 180º
• Iridectomía periférica o en sector
• Introducción de la pinza a través de la pupila
• Presa de la cápsula anterior en la porción más inferior del cristalino
• Tracción con la pinza hasta notar la ruptura de la zónula
• Extracción del cristalino volteándolo.
• La incisión se suturaba con diez o doce puntos, se ocluían los dos ojos y el paciente permanecía encamado en el Hospital a veces hasta diez días.

El cirujano realizaba la intervención sin otra ayuda visual que el uso de unas lupas que aumentaban dos o cuatro veces el tamaño de la imagen.

Con la operación se obtenían unos resultados visuales, que aceptando los invenvenientes de la afaquia que en aquel tiempo se consideraba inevitable, se consideraban más que aceptables pero constituía un trauma importante para el ojo originando inflamación, molestias y un considerable periodo de recuperación. Kelman cuenta que ya en 1958 siendo residente y sorprendido por la buena recuperación de un ojo después de haberle practicado una simple iridectomía profiláctica a través de una pequeña incisión empezó a pensar en la posibilidad de extraer la catarata a través de una pequeña incisión. Eso era lo que ya se realizaba en la aspiración de las cataratas congénitas y refiere que convenció a un miembro del staff para que extrajese la catarata de un adulto utilizando la clásica jeringa Fuchs para su aspiración. Pero la cámara anterior se colapsaba una y otra vez y ni él ni nadie insistió en trabajar en esa dirección.

En 1961 un oftalmólogo polaco T. Krawicz aportó una innovación que facilitaría de modo muy importante la presa del cristalino cataratoso. Diseñó un cilindro metálico que se sumergía en una mezcla de hielo y de alcohol con lo que se enfriaba hasta tal punto que al contactar la punta del cilindro con la superficie anterior del cristalino se producía la congelación no sólo de la cápsula sino también del tejido cristaliniano subyacente. La adhesión entre el instrumento y la zona congelada era muy fuerte y permitía extraer el cristalino sin que se rompiese la cápsula. Aunque Krawicz recomendaba su instrumento para extraer las cataratas intumescentes en las que la presa con la pinza tenía muchas probabilidades de romper la cápsula la crioextracción pronto se generalizó como procedimiento universal para la extracción de la catarata especialmente entre aquellos que teníamos dificultades en el manejo de la pinza.

En esa época se propugnó tratar los temblores y movimientos involuntarios de la enfermedad de Parkinson mediante la coagulación de los núcleos de la base y del tálamo. Irving Cooper un neurocirujano de Nueva York diseñó una sonda que utilizando nitrógeno liquido llegaba a conseguir temperaturas de 180º bajo cero. Kelman pronto se dió cuenta de las posibilidades del procedimiento y con Irving Cooper diseñó una sonda para la cirugía de la retina y de la catarata.

Para producir criocoagulación cambian el fundamento del sistema. En lugar de conseguir el enfriamiento a través del cambio de estado de una sustancia (paso de líquido a gas que es lo que ocurre con el nitrógeno liquido) utilizaron un procedimiento termoeléctrico basado en el efecto Peltier. Cuando una corriente pasa a través de la unión de dos metales diferentes la unidad se enfría y los terminales se calientan.

Kelman llama al instrumento cryostylet y se proclama a sí mismo el descubridor de la crioextracción. Pero lo cierto es que la publicación de Krawicz es de 1961 y la de Kelman de 1963 para la coagulación de la retina (ese mismo año lo hace también Lincoff) y la de la catarata en 1964. Cuando alguien se lo recuerda Kelman dice que no conocía la literatura en polaco. Pero resulta que el trabajo de Krawicz ¡fué publicado en inglés y en el British Journal!.  (Ese mismo año 1964 en el Congreso de la SEO Francisco Duch, Alfredo Domínguez y quien firma este prólogo presentamos nuestra experiencia con la crioextracción).

Por esa época la Fundación John Hartford oferta una ayuda económica para investigar sobre la cirugía de la catarata. Kelman presenta un proyecto sobre los efectos de la criocoagulación en el ojo. Con el proyecto ya redactado se entera extraoficialmente de que quienes van a conceder o a denegar la ayuda están especialmente interesados en la posibilidad de fragmentar el cristalino cataratoso, e introduce en el texto del proyecto una breve nota en la que afirma que el autor está especialmente interesado en la extracción del cristalino a través de una pequeña incisión. Y eso va a ser justamente lo único que le aceptan y le financian.

Y ahí comienza la historia apasionante de la invención de la facoemulsificación.

Lo primero que intenta Kelman es congelar totalmente el cristalino y extraerlo a través de una incisión de 90º pero la experiencia es un fracaso. Luego intenta romper la catarata y aspirarla tal como se hacia con la catarata congénita (Raúl Rodríguez Barrios, 1957; Sheie, 1960).

Pero el núcleo se resistía a ser fragmentado. Más tarde luxa el cristalino a la cámara anterior mediante enzimas –no cita la zonulolisis enzimática inventada por Joaquín Barraquer– e intenta romperlo con microfresas o agujas vibratorias, de las que diseña más de cien modelos. Pero el cristalino giraba sobre si mismo y no se fragmentaba.

Cuando todo había fracasado se la cuenta de las posibilidades de los ultrasonidos que utilizaban los odontólogos. Benjamín Franklin escribió que el hombre es “a toolmaking animal”, un animal que fabrica instrumentos. Y Charles Kelman representa una brillantísima confirmación de esa sentencia.

Kelman diseña una sonda en la que introduce un transductor generador de vibraciones ultrasónicas que termina en una punta de titanio y después de muchas pruebas en animales de experimentación y en ojos de cadáver en 1976 realiza la primera intervención. Se trata de una catarata en una mujer con retinopatía diabética. La operación dura cuatro horas, la vibración ultrasónica se produce durante más de una hora, se prefunden 3.000 ml. del fluido de irrigación y la córnea se colapsa 13 veces pero Kelman no se arredra y publica la experiencia en el American Journal of Ophthalmology en 1977.

La intervención planteaba graves problemas quirúrgicos y pronto los planteó también en el ámbito ético-político. Durante la intervención se producía una miosis muy importante (Kelman no incluía midriáticos en la infusión) era frecuente la aspiración y el arrancamiento del iris (razón por la que propugnaba la luxación previa del cristalino a la cámara anterior) y la cámara anterior se colapsaba (no había viscoelásticos y el sistema de infusión-aspiración era muy rudimentario). La capsulotomía aún no había alcanzado la elegante eficacia que después le otorgó la capsulorrexis. La frecuencia del ultrasonido era claramente insuficiente y se generaba mucho calor. Los microscopios no tenían luz coaxial y había momentos que el cirujano trabajaba a ciegas. Pero lo más grave de todo era que las masas del cristalino golpeaban continuamente el endotelio corneal produciendo un edema postoperatorio que a veces tardaba varios meses en resolverse… cuando se resolvía.

La primera vez que vi operar a Kelman fué en Bolonia en las Jornadas Quirúrgicas que organizaba el profesor Cristini. El día siguiente a la intervención Alfredo Domínguez y yo le pedimos a Cristini que nos permitiese ver los pacientes operados por Kelman. Todas la córneas aparecían casi tan blancas como la esclera.

A las dificultades técnicas pronto se añadieron problemas ético-políticos. El Manhattan Eye and Ear Hospital, centro en el que operaba Kelman sólo le permitía realizar una intervención a la semana. La curva de aprendizaje era larga y costosa y a los cirujanos que se iniciaban el Medicare no les retribuía la cirugía por considerarla experimental. La American Academy of Ophthalmology propuso un estudio comparativo entre la extracción intracapsular y la KPE. (Desde el principio Kelman se esforzó en que el procedimiento fuese designado como Kelman Phacoemulsification Procedure). El estudio concluyó que la eficacia y la seguridad de la intracapsular eran infinitamente superiores a las de la facoemulsificación.

Después fueron sucediendo muchas cosas no todas debidas a Kelman: al demostrarse que tenía menos complicaciones que la extracción intracapsular se generalizó la EECC. Se mejoró la irrigación-aspiración. Llegaron los viscoelásticos (el Healon aparace en 1980) y mejoró extraordinariamente la tecnología de la Facoemulsificación. (Cooper Vision modifica el primitivo Cavitron en 1970, 1973 y 1977).

El procedimiento se perfecciona y se hace más seguro pero aún así el primer día en que se realiza una facoemulsificación en España (presentación de Cavitron en el Instituto Oftálmico Nacional, 6 de marzo de 1982) a S. Shearing se la rompe la cápsula posterior, se cae un fragmento de núcleo en el vítreo, no se da cuenta y al observar el fondo de ojo… ¡dice que el paciente tiene un cuerpo extraño intraocular!

Pero la idea-fuerza de Carles Kelman, la ventaja de la pequeña incisión en la extracción del cristalino era la apuesta históricamente acertada y las dificultades técnicas se fueron superando rápidamente. La llegada de la capsulorrexis y de las lentes plegables consolidaron a la Facoemulsificación como el procedimiento de vigencia universal para la extracción de la catarata y del cristalino transparente.

Y con el triunfo llegó también a Kelman el reconocimiento de las misma Academia que años antes había condenado su invención. En el año 2003 en su 107th Annual Meeting la American Academy of Ophthalmology concedió a Charles Kelman la primera “Laureate Recognition Award”.

Así es como comenzó en la cirugía del cristalino la edad contemporánea. Pero la medicina es siempre como se dice en el fantástico título del libro de Von Siebck “Medicin im Bewegung”. Medicina en movimiento.

El  libro al que  hace referencia estos post es una demostración tan evidente como eminente de la continuidad de ese movimiento hacia la excelencia.

El prologuista puede dar testimonio de la experiencia y de la reconocida autoridad de los autores pero sólo a los lectores pertenece la valoración definitiva de lo que han escrito.

Puede también el prologuista procurar aclarar y ennoblecer el entendimiento de los problemas y de sus soluciones recordando su genealogía. Sólo en el marco de la perspectiva histórica podemos entender por qué ha sucedido las cosas que realmente han sucedido. Eso es lo que he intentado hacer. En las Andanzas del joven Wilhelm Meister dice Goethe que “lo mejor de la Historia es el entusiasmo que genera”. Y eso es lo que más me gustaría haber conseguido: ayudar a que lector se llegue a “entusiasmar” con todo lo que este libro significa y representa.