Prólogo: El triunfo del signo sobre el síntoma

Recuperación del ideal Anatomoclínico: El Oftalmólogo cree ver en la pantalla lo que el patólogo ve en el microscopio.

Manuel Sánchez Salorio

Este prólogo es el resultado de una especie de contradicción. Por un lado este es un libro dedicado a una extraordinaria innovación técnica. La tomografía de coherencia óptica ha revolucionado una parte muy importante de la exploración oftalmológica. Pero por otro sus autores piden que ponga prólogo a tanta y tan variada novedad alguien que no sólo no es un experto en la materia sino que además su biografía transita ya por calendas en las que no resulta fácil afrontar con éxito cualquier test de innovación. Porque si es bien cierto que la novedad sigue siendo el aguijón que mantiene viva la curiosidad también lo es que los circuitos neuronales chirrían como cables oxidados cuando esa misma novedad les obliga a saltar fuera del nicho ecológico de lo acostumbrado y a funcionar en un nuevo nivel de adaptación.

Siendo así el lector se preguntará por qué escribo este prólogo. Pues lo hago por dos motivos principales. El primero se basa en algo que hace ya varios siglos expresó muy bellamente Mondino de Luzzi, un famoso anatómico medieval. Tres son las razones, dice Mondino, que mueven a los hombres a enseñar: sacar alguna cosa del olvido, ejercitar la inteligencia y complacer a los amigos”. Quede bien claro que si ahora sentado ante los folios estoy estrujando mis neuronas intentando sacarles algunas palabras no del todo ociosas sobre la OCT lo hago movido por el deseo de complacer a amigos tan antiguos ya y tan sinceramente apreciados como son Paco Muñoz Negrete, Gema Rebolleda y Manolo Díaz Llopis.

El segundo motivo quizás me resulte más difícil de explicar. Porque deriva de la idea que uno tenga sobre el modo en que se deba instrumentalizar la recepción de la innovación, de cualquier innovación técnica. Uno puede considerarla tan sólo en su utilidad y aplicarla sin otros miramientos como hacemos cuando usamos cualquier herramienta. Esa es la actitud propia de un técnico. Pero también puede hurgarse en las tripas de la novedad para sacar a la luz otros significados. Porque nada nace de la nada. Todo y todos somos hijos de ideas, personas y saberes que nos llegan desde atrás. A veces desde muy atrás. Todo tiene su genealogía. Y dar razón de su genealogía quizás no sea necesario para un técnico pero sí creo que lo es para un médico. No en vano la gente sigue llamando “doctores” a los médicos y a nosotros, pasado ya aquel sarampión medio plebeyo de “trabajadores de la salud”, nos gusta que así siga siendo.

La tomografía de coherencia óptica constituye una proeza técnica extraordinaria. Ser capaces de obtener gracias al fenómeno de la interferencia óptica, en tiempo real y de modo no invasivo, imágenes de la microestructura de los tejidos vivos con resoluciones micrométricas es algo que hasta hace bien poco tiempo sería difícil de imaginar. En las páginas de este libro el lector encontrará precisa y exhaustiva descripción tanto de los fundamentos de la técnica como de su aplicación en la práctica cotidiana. La Sociedad Española de Oftalmología y todos sus socios contraemos desde ahora mismo una deuda con los autores de este volumen que continúa la tradición de excelencia de las Ponencias de la Sociedad.

Pero si ahora levantamos por un momento la vista de las imágenes que tan profusamente ilustran este libro y dirigimos la mirada hacia atrás indagando en su genealogía ¿qué es lo que encontramos? Tres cosas encuentro y a a ellas voy a referirme aunque sea brevemente.

En primer lugar OCT aparece como una consecuencia del proceso mental que llevó a considerar la alteración tisular local – la lesión-  como clave para entender la enfermedad y el signo físico objetivable en el que la lesión se expresa como la clave de la sospecha diagnóstica que luego la biopsia o la necropsia comprobarán. Lo que históricamente se conoce como método anatomoclínico. Durante mucho tiempo la búsqueda de ese signo físico se hizo mediante la inspección y la palpación. El diagnóstico era un arte que se ejercía con los ojos y con las manos. Hasta que llegaron los “aparatos”. Hasta aquel día de 1.816 en el que el pudor propio de su condición de “médicus pius” impidió a Laennec aplicar su oreja sobre el pecho de una paciente joven y obesa y enrollando un cuaderno que tenía a mano inventó el estetoscopio. Desde entonces el signo físico, cualquiera que sea, se objetiva mediante un aparato y el diagnóstico cuando hay dudas se confirma con la biopsia. OCT intenta hacer al mismo tiempo ambas cosas: detectar la lesión y determinar su estructura.

En segundo lugar OCT es una exploración propiamente oftalmológica porque contrariamente a lo que sucede en otras técnicas de imagen diagnóstica – rayos X, ecografía, TAC, resonancia magnética- aquí es la luz, la dispersión y difracción que se produce al atravesar medios heterogéneos el instrumento utilizado para detectar la alteración tisular. Eso es así porque sólo el ojo está diseñado para transmitir y procesar la energía luminosa.

En este sentido la genealogía del OCT empalma con el instrumento que de modo muy precoz y muy brillante introdujo el ideal del corte histológico en la exploración oftalmológica: la lámpara de hendidura. De modo coincidente hacia 1916 aparecen varias invenciones que van a hacer posible el instrumento que cambió y educó la mirada del oftalmólogo. El filamento lineal de la lámpara de Nernst, el sistema de iluminación ideado por Gullstrand que permitía condensar la luz en forma de hendidura y proyectarla sobre el ojo, el brazo articulado movible que hacía posible conseguir distintas incidencias de la luz se asociaron a un microscopio que permitía enfocar a mucha mayor distancia de lo que lo hacían los modelos usados en los laboratorios y que, además, permitía ver en visión estereoscópica los objetos observados. Así nació, con inusitada perfección, la lámpara de hendidura de Gullstrand. Desde entonces en los medios transparentes del ojo (córnea, humor acuoso, cristalino, vítreo) el oftalmólogo hace con el haz de luz algo similar a lo que hace el microtomo en las preparaciones histológicas: “cortar” los tejidos para que puedan ser observados con los grandes aumentos propios del microscopio. Como tantas veces ocurre el lenguaje nos muestra mejor que cualquier argumentación cuál era el ideal que se pretendía alcanzar. No es por casualidad que desde sus mismos comienzos a la exploración con la lámpara de hendidura se la haya designado como “microscopie sur le vivant”. Como tampoco lo es la actual generalización del uso del término “biomicroscopía”. Con OCT este ideal de la microscopía sobre lo vivo alcanza su máximo nivel.

Por último en el gran logro de OCT podríamos ver también otra cosa: una especie de venganza de Christiaan Huygens sobre Isaac Newton. Porque ahora resulta que los fenómenos de interferencia óptica en que se funda la OCT se explican mejor a través de la naturaleza ondulatoria de la luz defendida por el holandés que por la naturaleza corpuscular que la enorme autoridad de Newton, la mente más poderosa de la historia de la ciencia, impuso hasta la llegada de la obra de Thomas Young y de Fresnel.

No quisiera terminar este prólogo sin una llamada a la cautela. OCT nos ofrece imágenes a veces muy determinantes sobre alteraciones tisulares. Pero diagnosticar exige referir esa alteración que vemos tan claramente a la causa que la produce. Decir maculopatía no es hacer un diagnóstico. Además las imágenes son signos, pertenecen a la semiología. En su Tratado de Semiótica General, Umberto Eco dice que “semiótica” es la disciplina que estudia todo aquello que puede usarse para mentir”. El peligro no es aquí, claro está, el de mentir sino el dejarse engañar por la aparente claridad de las imágenes. El diagnóstico etiológico exige una reflexión previa sobre las diversas causas posibles y eso es un proceso mental.

Reconozco que hay todavía otra razón que me pone en guardia frente a esta espectacular hegemonía de las imágenes. En 1.936 – ¡hace ahora 65 años!- dos autores alemanes: Kötschav y Meyer, publicaron un libro titulado “Der Auftau einer biologischen Medizin” (la construcción de una medicina biológica). En este libro aparece una lámina titulada, pienso que en aquel momento irónicamente, “el médico del futuro”. En la lámina aparece un médico sentado ante un cuadro de mandos recibiendo datos y más datos de exploraciones y disparando como respuesta prescripciones terapéuticas sin que por ningún lado se vea algo parecido a un paciente. Quizás haya de ser así y cada vez menos datos dependerán de la exploración directa del paciente por su médico. Pero a mí no me gustaría que eso sucediese. ¡Qué le vamos a hacer! Cada uno es quien es y viene de donde viene. También al prologista le resulta imposible saltar fuera de su propia genealogía.

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