Prólogo: Corregir la presbicia, una cirugía posmoderna.

     “Mezcla a tu prudencia un grano de locura”

     Horacio, Odas IV.

Lo primero que uno percibe nada mas ojear este libro es que nada de lo que en él se contiene está quieto. Toda la cirugía refractiva y mas especialmente la que intenta la corrección de la presbicia es como se decía en el título del gran libro de Von Siebeck “Medizin im Bewegung, medicina en movimiento. Cambio acelerado y progresivo que obliga a quien quiera seguirlo y entenderlo a andar a la carrera de un lado para otro sin poder evitar que el gozo intelectual que produce el nacimiento de la novedad -el encanto de ver la nueva realidad en status nascens- se acompañe de la frustración que deriva de reconocer tanto cambio como algo absolutamente inabarcable. Todo aquí es work in progress, transformación inacabable, y aunque el padre de todos y de todo ya nos dijo hace mucho tiempo que “la vida es breve, el arte largo, la ocasión fugaz y el juicio difícil” lo cierto es que nunca el aforismo fue tan cierto como lo es ahora y nunca fue tan frustrante la interiorización de esa experiencia en la vida personal de cada uno. Al menos en la de quienes insistimos en el anacronismo de querer seguir siendo oftalmólogos omnicomprensivos.

Y eso es lo que yo creo que este libro pretende: salir al paso de esa frustración. Salirse del torbellino, detener un momento ese fluir incesante de ideas y de datos para poder disecarlo, analizarlo y valorarlo. El libro nace con vocación de guía útil para orientarse a través de esa intrincada selva de instrumentos, procedimientos, tendencias y actitudes que cada día nacen y se mueren en el campo de batalla de la cirugía refractiva. Algo de lo que al menos los no iniciados en el tema teníamos absoluta necesidad.

Enla antigua Atenascuando un extranjero llegaba por primera vez a la ciudad las autoridades locales le pedían su opinión no sólo sobre el aspecto de la polis sino también sobre los atenienses y sus costumbres. Pensaban que la ignorancia propia de un recién llegado era compensada de algún modo por esa libertad e ingenuidad que acompaña a la mirada siempre que  contempla algo por primera vez.

Amparándome en esa tradición que disculpa a la vez mi doble condición de extranjero y de ignorante en este tema vaya a permitirme hacer algún comentario sobre la presbicia y su cirugía.

En primer lugar me gustaría resaltar el valor simbólico dela presbicia. Elhecho de que de modo universal e inexorable a partir de los cincuenta años no podamos ver con nitidez en las distancias que son propias de la lectura hace que la presbicia se haya convertido en un marcador típico de envejecimiento. Con frecuencia es el primer signo de decadencia biológica y de ahí le viene su valor simbólico superior incluso al que pueda tener la aparición de las primeras arrugas en la piel del rostro. E incluso me atrevo a sospechar que lo que mueve a mucha gente a demandar obsesivamente la corrección de su presbicia no es solamente el deseo de evitar la incomodidad de usar gafas para leer. Pienso que si indagásemos en los estratos profundos de esa motivación encontraríamos muchos aspectos relacionados con la ética narcisista propia dela posmodernidad. Elmismo que lleva a hacer deporte, broncearse, mantenerse delgado y musculoso o vestirse como si todos fuésemos arquitectos catalanes. Todo viene de lo mismo: es a consecuencia del reconocimiento de la importancia del “capital cuerpo” en la autoconstrucción de uno mismo.

Pertenece también al paradigma posmoderno el hecho de que la promoción y la legitimación social de esta cirugía se deba mucho más a las pulsiones y deseos de los présbitas que a las instancias oficialmente acreditadas para decidir lo que es y lo que no es enfermedad. Que la demanda además acabe siendo tele y businessdirida no invalida en nada al argumento pues tanto la telemasacre como la businización son fenómenos típicos de las sociedades neocapitalistas modernas basadas en el consumo masivo. El hecho de que la cirugía de la presbicia pueda ser entendida desde el paradigma de la posmedernidad es algo que no deja de tener consecuencias tanto teóricas como practicas que mucho me gustaría discutir aquí pero que no voy a hacerlo por no considerar que este sea el ni tiempo ni  el lugar adecuado.

En lo que se refiere a los procedimientos utilizados conviene recordar que la mayoría de los procedimientos diseñados para la recuperación de la visión próxima en el paciente présbita nada tiene que ver con los mecanismos dela acomodación. Tantola monovisión conseguida haciendo con el Lasik miope a un ojo dejando el otro emetrope para ver de lejos, como el moldeamiento de la córnea para convertirla en una superficie multifocal o como la lensectomía con implante de lente intraocular multifocal actúan por otros mecanismo.

Especial perplejidad me produce ver las esperanzas que se ponen en las lentes a los que la contracción del músculo ciliar desplazaría hacia adelante. Esa fue la explicación de la acomodación que ya dio Kepler en 1611 y que fue reconocida como cierta nada menos que por Jhaness Müller y por Burow. Pero que fue desechada cuando se demostró que en el ojo humano el cambio de foco necesario para ver de cerca ¡necesitaría un desplazamiento de10 mm.!. Lo que es natural en el ojo de los peces no parece posible en el ojo humano.

A mi me parece que en un futuro próximo y muy especialmente en pacientes hipermétropes la cirugía refractiva va a basarse sobre todo en la lensectomía refractiva.  Y también me parece que van a aumentar el número de pacientes que habiendo alcanzado visión 20/20 y test 1 van a estar descontentos con el resultado dela operación. Yesto sucederá no porque haya aumentado la prevalencia de los pacientes querulantes o porque el cirujano haya ofrecido expectativas demasiado optimistas sino porque la calidad de la visión no depende solo de la agudeza visual. La aberración esférica y la cromática reducen la sensibilidad al contraste. Los halos, el glare y lo que ahora eufemísticamente se denominan “otras disfotopsias” son una realidad. Es una realidad también que si se analizan los casos en que ha sido necesario explantar una lente después de una cirugía de la catarata aparece una mucho mayor frecuencia cuando había sido implantada una lente multifocal. El hecho tiene importancia por si mismo pero lo acompaña un agravante. en los casos en que hubo que implantar una lente monocular siempre fue debido a un error: disblocación, descentramiento, error de cálculo en la potencia refractiva. Por el contrario cuando se trataba de lentes multifocales muchas debieron ser explantadas aun cuando todo había funcionado perfectamente. Los problemas derivaban de cuestiones que son propias del diseño de las lentes. Los halos, el glare y las “otras disfotopsias son fenómenos que probablemente perciban todos los pacientes operado pero desconocemos la razón por la que unos los aceptan y otros no.

Para poder sospecharlo solo tenemos un procedimiento: conocer al paciente, y para eso hay que saber hablar y escuchar. algo que esta en el mismo origen del acto médico pero que ahora reaparece con un inconfundible aire posmoderno.

Dejo al lector sacar las conclusiones que crea pertinente pero creo que para operar y dejarse de presbicia hay que aceptar la ambigüedad de la sentencia de Horacio: meter en la prudencia un grano de locura.

Esta ponencia ha sido elaborada por una extensa y brillantísima colección de expertos en cirugía refractiva. Bastara la relación de sus nombres (ponerla) para que el lector se de cuenta de cuanto conocimiento y experiencia se acumulan en esa nómina de autoridades. Pero ha sido diseñada, trabajada, dirigida y coordinada por un ponente oficial:Alfonso Arias Puente.

Pertenece al ritual de la Ponencia el que el prologuista dedique unas palabras finales a la personalidad del ponente.

Y al llegar a este punto el prologuista que se considera casi analfabeto sobre gran parte de lo que se dice a lo largo de este libro recupera la autoridad sobre lo que escribe. La autoridad que le confiere haber mantenido con el ponente durante muchos años una larga, frecuente, emotiva y siempre enriquecedora convivencia.

Y si ahora se me pidiese definir con una sola palabra el rasgo más característico de la personalidad de Alfonso Arias yo escogería la palabra “viveza”. Su estar siempre para todo vivo. Sus contagiosas ganas de vivir.

Es curioso lo que ocurre con las ganas de vivir. En algún lugar Benedetto Croce dijo del pelma que era “aquél que nos quita la soledad sin darnos la compañía”,  con la vitalidad sucede algo parecido. Hay gentes que con sólo verlas nos damos cuenta de que algo dentro de nosotros se nos encoge y debilita, y hay otras de cuyo encuentro salimos sintiéndonos mejores y deseosos de comprometernos en nuevas y más creativas aventuras. No necesitaré añadir que Alfonso Arias es un prototipo de esta segunda clase de personas.

Pero no se acaba aquí la materia para la pincelada y el perfil. Ahí está su indomable tenacidad que le ha permitido conseguir cuanto se propuso, o la generosa donación de si mismo sin la que es imposible liderar grupos y equipos y también, last but no least, su sentido dela amistad. Unsentido muy próximo al que debía tener Aristóteles cuando en la Ética a Nicomaco nos dejó dicho que era “lo más necesitado para la vida”.

Y ahora ya sé porqué elegí esa sentencia de Horacio para iniciar este Prólogo. Porque “mezcla a tu prudencia con un gramo de locura” podría ser el lema que ondease como una bandera sobre la vida eficaz, creativa y divertida deAlfonso Arias Puente.

Muchas gracias  a todos aquellos que me han permitido decir cosas que hace tiempo me apetecía decir.

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