Casos y reflexiones sobre la práctica clínica oftalmológica

“Para tener derecho a explicar algo
se debe tener conocimiento
directo, físico y emotivo, sin
filtros ni escudos protectores,
de eso que se quiere explicar”

Kapuściński

 

Caso clínico:

SEÑORA QUE PADECE JAQUECA SIN AURA, SIN HEMICRÁNEA Y… SIN JAQUECA.

La señora tiene buena pinta y dice tener cuarenta y tres años. Trae un papel de su médico general en el que se solicita descartar una posible etiología ocular de las cefaleas que padece. En la exploración se aprecia en ambos ojos un discreto astigmatismo hipermetrópico pero no refiere ningún síntoma de astenopia acomodativa. El resto de la exploración es absolutamente normal. Durante todo el tiempo que dura la consulta la paciente se refiere, una y otra vez, a la jaqueca que padece y a los problemas que le causa en su vida cotidiana. También dice que lo achaca a las responsabilidades derivadas del cargo que desempeña en la empresa en que trabaja y a algún problema familiar. El oftalmólogo interroga a la paciente sobre las características de las cefaleas y muy especialmente sobre cómo se inician. La paciente repite la cantinela de cuanto la jaqueca interfiere en su vida. Un tanto aburrido el oftalmólogo decide finalizar la consulta. Dice a la paciente que sus cefaleas no son de origen ocular y que, además, no son una jaqueca. La señora acepta de buen grado que sus dolores de cabeza no se deban a un defecto ocular pero rechaza indignada que no sea una jaqueca. ¡Me va usted a decir ahora que no tengo jaqueca cuando llevo padeciéndola desde hace más de quince años! protesta con contrariedad no disimulada. El oftalmólogo confundido, no sabe que añadir y la paciente se va de la consulta sin apenas despedirse.

¿Por qué les traigo aquí este caso tan banal que incluso pudiera parecerles una estupidez? Pues lo hago para que los más jóvenes sepan y los veteranos recuerden que la jaqueca tanto socialmente como emocionalmente no es una enfermedad “neutral”. No conozco bien el motivo pero lo cierto es que en el imaginario colectivo padecer jaqueca es, de algún modo, patrimonio de gente “interesante”. La gente vulgar tendría dolores de cabeza y la clase media-alta cefaleas. Pero jaqueca, lo que se dice jaqueca, sería algo propio de intelectuales agobiados, ejecutivos estresados, o de señoras con una rica y reprimida vida interior. Ocurre aquí algo parecido a lo que sucede con el hecho, real o ficticio, de no poder dormir bien. Recuerdo que hace ya bastantes años consulté en La Coruña a una joven operaria de la Fábrica de Sargadelos. Por si alguien no lo sabe advertiré que la reinvención de la cerámica de Sargadelos fue la gran obra de dos artistas geniales: Isaac Díaz Pardo y Luis Seoane. A pesar de la diferencia de edad yo era muy amigo de Díaz Pardo y la operaria lo sabía. Y al preguntarle yo por la salud de su patrón la operaria me contestó: Doctor, usted ya lo sabe. D. Isaac es tan listo, tan listo, tan listo… que no puede dormir. Ese sería pues el esquema: los tontos duermen bien y, de vez en cuando, les duele la cabeza. Los listos duermen mal y cuando les duele la cabeza tienen… jaqueca.

Llegamos ahora a lo que verdaderamente nos importa: los aspectos clínicos de la jaqueca. Y lo hago con esa autoridad que pedía Kapuściński: el conocimiento directo, físico y emotivo de lo que se quiere explicar. Porque de joven yo también padecí jaqueca. Fúe en aquellos tiempos, ya bien lejanos, en que andaba ocupado en los afanes y trabajos de mi tesis doctoral. Y esta es la cuestión: ¿cómo puede un oftalmólogo sospechar – e incluso asegurar – que unas cefaleas se corresponden con una jaqueca? Lo primero que conviene advertir es que para conseguir eso no se precisan tecnologías ni conocimientos especiales. Basta con saber interrogar: Y lo primero que hay que preguntar al paciente es si antes de haberse presentado la cefalea ya “presiente” que se va a producir. No me refiero al aura que puede aparecer inmediatamente antes del ataque. El escotoma centelleante o las parestesias son ya parte del ataque pues son producidas por la vasoconstricción de las arterias cerebrales. Se trata de algo mucho más difuso e impreciso. Varias horas antes del ataque el paciente nota algo especial. Ese algo puede ser muy variado. Unos pacientes se sienten eufóricos y otros deprimidos, unos hambrientos y otros desganados, unos hiperactivos y otros extrañamente vagos. Algunos notan la libido a flor de piel y otros ni se acuerdan del asunto. Pero eso que notan en cada paciente es siempre lo mismo. Por eso saben lo que va a venir horas después. No lo olviden: sólo en la jaqueca aunque no en todos los casos el paciente sabe con antelación cuando va a sobrevenir la cefalea. Es un síntoma patognomónico.

Lo segundo que hay que preguntar es como se inicia la cefalea. En la jaqueca siempre es unilateral aunque después pueda hacerse más difusa. Aquí, como en tantos otros asuntos, el lenguaje es más sabio que nadie. Migraine viene de hemicranea, la mitad del cráneo. En el castellano común usamos jaqueca más que migraña por influencia árabe. En árabe sagg es dividir o hender y sagiga es la mitad de la cabeza. En el Lapidario de Alfonso el Sabio ¡Ya en 1272! se dice: “la dolor que se faze en la media cabeza a la que llaman en arábigo xaqueca”. Pero conviene saber que el hecho de que la cefalea comience siempre siendo unilateral no quiere decir que lo haga siempre en ese mismo lado. Si fuese así lo más probable es que la cefalea sea debida a un trastorno neurológico que nada tenga que ver con la jaqueca. Y si además, sin que ustedes se lo pregunten, el o la paciente refiere que la cefalea al principio tiene carácter pulsátil o dicen que lo que más desean es permanecer en una habitación obscura y en silencio (fotofobia, fonofobia) o que después del ataque les entra una especie de letargo, la sospecha se transforma ya en evidencia. Aunque no todo resulta siempre tan sencillo. Porque hay jaqueca sin aura… y aura sin jaqueca ¡Qué le vamos a hacer! Ya los griegos nos dijeron que la naturaleza ama el ocultarse y Paracelso nos advirtió de que la imaginación de la enfermedad es superior a la del médico. Por eso la clínica es un ejercicio apasionante. Pero acertar en el noventa por cien de los casos no es un mal score.

Y ahora ya para terminar valga una última pregunta-resumen. ¿Cuáles deberían ser las enseñanzas derivadas de este caso? Pues la primera y principal sería que en la mayoría de los casos bastan los síntomas que refiere un paciente bien interrogado para que un oftalmólogo sepa si una cefalea es o no es de origen jaquecoso. Pero el caso también podría servirnos para entender la complejidad del comportamiento de algunos pacientes. La jaqueca como tantos otros trastornos además de una enfermedad es un motivo de conversación. Da de que hablar. Hablar con los demás es una necesidad biológica. Y aquellos que no tiene nada importante sobre lo que hablar suelen resolver el problema recurriendo a la meteorología o a la enfermedad. Quejándose del mal tiempo o de sus miserias fisiológicas. En la Facultad no lo explican y en los Protocolos no está escrito pero escuchar va incluido en el sueldo del médico. Y además vale la pena: resulta divertido. Al menos eso es lo que yo pienso.

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